重磅！普通門診統籌和個人賬戶將有重大變化，《廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》出爐

文/羊城晚報全媒體記者 陳輝

1月17日，記者從廣東省人民政府門戶網站獲悉，《廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》（以下簡稱《辦法》）已出爐，普通門診統籌和個人賬戶都有重大變化。

根據《辦法》，各地級以上市要同步調整普通門診統籌和個人賬戶政策，妥善處理好改革前后的政策銜接，在2022年7月1日前出臺實施細則并執行。

普通門診統籌待遇標準是多少？

根據《辦法》，職工醫保普通門診統籌不設起付標準，在職職工發生的政策范圍內醫療費用，一級及以下醫療衛生機構支付比例不低于60%，二級醫療衛生機構不低于55%，三級醫療衛生機構不低于50%，退休人員支付比例適當提高。

那么職工醫保普通門診統籌有沒有最高支付限額？還是用了多少就按比例報銷多少？根據《辦法》，年度最高支付限額不低于各地級以上市上年度城鎮在崗職工年平均工資的2%。

以上比例并不是一刀切，不同地區或會有差異。根據《辦法》，各地級以上市要結合本地區實際情況科學測算并合理確定職工醫保普通門診統籌具體的政策范圍內支付比例和最高支付限額。

與此同時，《辦法》也要求各地級以上市同步完善城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌待遇，逐步提高保障水平。

個人賬戶的錢將從哪來？由誰出？

根據《辦法》，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數的2%，用人單位繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金。

退休人員個人賬戶由職工醫保統籌基金按定額劃入，月劃入額度為2021年各地市基本養老金月平均金額的2.8%。靈活就業人員參加統賬結合職工醫保的，個人賬戶計入標準參照執行。

個人賬戶的錢都能給誰用？

根據《辦法》，個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：

（一）在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用。

（二）在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

（三）配偶、父母、子女參加居民醫保等的個人繳費。

（四）參保人員本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用。

（五）在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用。

（六）其他符合國家、省規定的費用。

《辦法》特別強調，個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

個人賬戶的錢什么情況可以“提現”？

根據《辦法》，當參保人員出現以下各種特殊情況時，各地級以上市醫療保障經辦機構應及時處理個人賬戶資金：

（一）參保人員省內跨市轉移職工醫保關系的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉、不提現。參保人員跨省轉移職工醫保關系的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉，特殊情況無法轉移時可以劃入本人銀行賬戶。

（二）跨省異地安置退休人員經本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。

（三）參保人員在參保期間應征入伍，經本人申請，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

（四）參保人員死亡后，經申請，其個人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規定繼承。

（五）參保人員出境（包括港澳臺地區）定居的，經本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

參保人更換定點醫院如何辦理？

根據《辦法》，參保人員原則上選定1家定點醫療衛生機構就診，一般一年一定。

參保人員確因居住地遷移等情形需要變更選定醫療衛生機構的，可向當地醫療保障經辦機構或指定定點醫療衛生機構申請辦理變更手續。

除急救和搶救需要外，參保人員未經轉診到非選定醫療衛生機構門診就醫，統籌基金不予支付。

院外購藥費用是否在報銷范圍？

根據《辦法》，對于符合規定的轉診醫療費用和院外購藥費用，納入普通門診統籌支付范圍，并納入定點醫療機構人頭支付標準或總額付費標準中。對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。參保人員可憑醫保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫藥機構就醫購藥。

【一圖讀懂廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法】

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