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2023北京普惠健康保理賠標準包括醫保內責任、醫保外責任、特藥責任，具體如下：

1.醫保內責任（自付一+自付二）：被保險人在醫保定點醫療機構普通部發生的醫保內門診和住院自付醫療費用，可在扣除免賠額（當年北京市基本醫療大病保險起付標準金額）后報銷80%，但若是特定既往癥人群，則按照40%進行報銷，保額100萬。

2.醫保外責任（自費）：被保險人在基本醫保定點二級（含）以上醫院普通住院部發生的醫保外必需且合理的住院自費醫療費用，可在扣除免賠額（健康人群1.5萬，特定既往癥人群2萬）后報銷70%。但若是特定既往癥人群，則按照35%進行報銷，保額100萬（單一藥品每年報銷上限為30萬；單一植體或耗材，每年報銷上限為10萬）。

3.特藥責任（40種國內特藥+60種海外特藥）：被保險人在指定醫療機構，經過專科醫生診斷并開具處方，在指定醫療機構門診或藥店購買的40種國內特藥，以及在海南博鰲樂城指定醫療機構就診并開具的60種海外特藥，可按照60%進行報銷，但若是特定既往癥人群，則按照30%進行報銷，國內特藥和海外特藥分別具有50萬保額。

需要注意的是，被保險人在保單生效日前，已患如下5類疾病的，屬于特定既往癥人群：

1.惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤、原位癌）：指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。

（2）肝腎疾病：①腎功能不全：慢性腎功能不全、慢性腎功能衰竭。②肝功能不全：慢性肝功能不全、肝硬化、慢性肝功能衰竭。

（3）心腦血管及糖脂代謝疾病：①心臟類疾病：冠心病、心肌梗死、心臟破裂、心臟卒中、慢性心功能不全、慢性心衰竭。②腦血管疾病：腦栓塞、腦梗塞、腦出血、腦卒中。③高血壓：高血壓III級。④糖尿病：糖尿病伴并發癥。

（4）肺部疾病：①慢性阻塞性肺病 ②慢性呼吸衰竭。

（5）其他類疾病：①系統性紅斑狼瘡；②再生障礙性貧血；③潰瘍性結腸炎。

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