微醫構筑“城市HMO”體系，中國模式破解慢病管理的世界性難題

“在數字健共體系統里，我們基層醫院跟上級醫院信息共享。上級醫院的醫生會參與會診、轉診，將來還能實現社區醫院把患者檢驗樣本送到上級醫院，由上級醫院統一檢驗，數據回傳到基層醫院，讓患者能安心留在基層醫院治療。”

天津市中塘鎮社區衛生服務中心副主任魏承發介紹，目前通過建立“健共體慢病管理中心”，基層醫院還豐富了糖尿病相關并發癥篩查項目，目的是“以篩促防”，讓并發癥早發現早治療。

魏承發所說的“數字健共體系統”即是天津市基層數字健共體“四朵云”平臺。2020年1月,天津市政府與微醫集團簽署《數字健康戰略合作協議》,天津市成為全國首個全面啟動數字健康建設的省級行政區。2020年4月，在天津市衛生健康委主導下，天津微醫互聯網醫院與全市267家基層醫療衛生機構共同組建起以健康為中心的數字化城市HMO（健康管護組織）體系——天津市基層數字健共體。

該健共體通過落地統一的云管理、云服務、云藥房、云檢查“四朵云”平臺，幫助基層醫院為社區居民提供“防、診、治、管、健”一體化健康服務。中塘鎮社區衛生服務中心既是數字健共體的成員單位，也是天津市最早試點慢病管理中心的醫院之一。

如何做好慢病管理一直是世界性難題?，F在，隨著健共體數字化城市HMO體系的逐步完善，截至2022年2月底，天津市已有近20萬名慢病患者納入健共體慢病管理中心建檔管理。據悉，慢病管理中心這種新模式將在今年底實現津城全覆蓋，全市數十萬糖尿病患者將最先受益。

“糖尿病的管理要先從生活方式上干預，再從藥物上調整……”。魏承發介紹，至少70%的糖尿病患者通過調整飲食習慣或結構，20%的患者通過適宜的運動，再加上藥物治療，都能明顯改善健康狀況。只有不到20%的患者完全依賴藥物去控制病情。“因此，提高患者自我管理能力至關重要。院內院外協同，不少患者用藥減少了，醫療負擔自然也就減輕了。”

數據顯示，經過對慢病管理中心近一年的追蹤管理，天津市基層數字健共體內試點基層醫療機構的糖尿病患者規范管理率已達76.93%，達到《“健康中國2030”規劃綱要》設定目標。對此，患者最有發言權。僅在中塘鎮，因參與健共體慢病管理中心建檔入組管理，健康水平明顯改善的糖尿病患者不勝枚舉。

“面對你的是一位社區醫生，但在她背后是一個專門的管護團隊。”已參與健共體慢病管理中心建檔入組管理的劉阿姨介紹，她的一名“糖友”身體不適，社區醫生檢查后認為他的并發癥非常嚴重，必須迅速到三甲醫院就診。這位患者將信將疑，但為“圖個安心”還是答應了，結果剛到醫院就暈倒了……待他從ICU出院后，又被無縫銜接轉回社區醫院，以便做日常隨訪與觀察。后來這名“糖友”逢人便說，是社區醫生救了他一命！

現在，中塘鎮的慢病患者都自發做起了義務宣傳：身體不適先去社區醫院，聽家門口醫生的準沒錯，畢竟社區醫院現在和大醫院是連著的。一直以來困擾各方的分級診療，在慢病管理領域悄悄“破冰”。

“最讓人鼓舞的，是患者所有的數據指標每天都在向更好的方向發展。”天津市陳塘莊社區衛生服務中心主任張榮慧說。而在天津市西青區赤龍、中北以及南開區嘉陵道和河西區陳塘莊等開展試點的社區衛生服務中心，慢病患者健管效果也都是如此。

目前，天津市已有近50家社區衛生服務中心開展慢病管理中心試點，到2022年年底，隨著健共體慢病管理中心在全市267家基層醫院陸續落地，天津所有的“糖友”都將享受到“城市HMO”體系的數字化貼身服務。

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關鍵詞： 世界性 HMO