建立全省統(tǒng)一處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)、建設(shè)“醫(yī)保便民藥店”、擴(kuò)大集中帶量采購(gòu)藥品和醫(yī)用耗材數(shù)量和范圍……5月11日上午，江蘇省醫(yī)保局召開(kāi)全省醫(yī)保民生實(shí)事工作推進(jìn)會(huì)暨新聞通氣會(huì)，江蘇省醫(yī)保局局長(zhǎng)周英通報(bào)了2022年江蘇醫(yī)保部門(mén)重點(diǎn)實(shí)施的四大類12項(xiàng)醫(yī)保民生實(shí)事項(xiàng)目。

關(guān)于政策類醫(yī)保民生實(shí)事3件

1、建立全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種制度

受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、籌資水平、基層承受能力等多方面的制約，全省不同地區(qū)門(mén)診特殊病病種范圍差異大、待遇水平不均衡，省醫(yī)保局在梳理各統(tǒng)籌地區(qū)門(mén)診特殊病政策的基礎(chǔ)上，建立全省統(tǒng)一的覆蓋職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病保障制度。

統(tǒng)一職工醫(yī)保和居民醫(yī)保門(mén)診特殊病病種范圍。采取“X+N”的方式(X指全省統(tǒng)一執(zhí)行的病種，N指各市原有保留病種)，將適合門(mén)診治療且費(fèi)用相對(duì)較高的特殊病種(如惡性腫瘤門(mén)診治療、慢性腎功能衰竭的血透和腹透治療、嚴(yán)重精神障礙門(mén)診治療等)，納入全省門(mén)診特殊病保障范圍。同時(shí)，允許各市在統(tǒng)一病種之外保留原有已納入保障的病種。

適當(dāng)提高門(mén)診特殊病患者醫(yī)保待遇。門(mén)診特殊病患者在門(mén)診治療參照住院待遇政策享受相應(yīng)待遇，提升對(duì)門(mén)診特殊病患者的精準(zhǔn)管理和服務(wù)水平，方便參保群眾及時(shí)享受門(mén)診特殊病待遇。

2、統(tǒng)一規(guī)范全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)急診搶救醫(yī)療費(fèi)用待遇政策

針對(duì)部分門(mén)(急)診診療后需要轉(zhuǎn)住院或在門(mén)(急)診搶救產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用在不同統(tǒng)籌地區(qū)待遇政策差異較大的問(wèn)題，研究制訂相關(guān)政策，對(duì)省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保)的門(mén)(急)診搶救醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策進(jìn)行統(tǒng)一，對(duì)因急診、急診轉(zhuǎn)住院、搶救等情形的醫(yī)保待遇政策進(jìn)行規(guī)范，促進(jìn)門(mén)(急)診與住院醫(yī)療保障待遇相銜接，保障相關(guān)門(mén)(急)診患者能夠享受到醫(yī)療保障待遇。

3、擴(kuò)大罕見(jiàn)病用藥保障范圍

根據(jù)今年國(guó)務(wù)院政府工作報(bào)告“加強(qiáng)罕見(jiàn)病用藥保障”的要求，在總結(jié)罕見(jiàn)病用藥保障運(yùn)行機(jī)制的基礎(chǔ)上，研究擴(kuò)大罕見(jiàn)病用藥保障范圍，優(yōu)化罕見(jiàn)病醫(yī)保公共服務(wù)，減輕特殊重大疾病患者的用藥負(fù)擔(dān)。

關(guān)于維護(hù)群眾權(quán)益類醫(yī)保民生實(shí)事3件

1、建設(shè)全省統(tǒng)一醫(yī)保基金舉報(bào)投訴熱線及處理平臺(tái)

針對(duì)群眾舉報(bào)投訴欺詐騙保行為渠道還不規(guī)范、便捷，響應(yīng)及時(shí)、公開(kāi)透明的舉報(bào)投訴辦理機(jī)制有待完善的問(wèn)題，建設(shè)統(tǒng)一的醫(yī)保基金舉報(bào)投訴接聽(tīng)熱線及線索處理平臺(tái)。

通過(guò)全省統(tǒng)一的12393熱線，受理醫(yī)保基金舉報(bào)投訴;建設(shè)全省統(tǒng)一的醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法平臺(tái)，全省所有基金監(jiān)管舉報(bào)投訴，全部通過(guò)平臺(tái)進(jìn)行公開(kāi)透明處理，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一受理、分級(jí)處理、全程跟蹤、陽(yáng)光執(zhí)法，讓廣大群眾真正做到“一個(gè)號(hào)碼受理、一個(gè)渠道轉(zhuǎn)辦、一個(gè)平臺(tái)反饋”，實(shí)現(xiàn)全省醫(yī)保基金投訴舉報(bào)線索有案必查、有案必辦、有案必處，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，不斷提升醫(yī)保基金監(jiān)管效能，切實(shí)守護(hù)好群眾的保命錢、救命錢。

2、建立全省統(tǒng)一的處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)

針對(duì)部分參保患者購(gòu)買處方藥還需要在醫(yī)院和藥店之間來(lái)回奔波，處方流轉(zhuǎn)合理性、合規(guī)性缺乏監(jiān)管，藥店購(gòu)買國(guó)談藥“雙通道”管理藥品不能直接刷卡結(jié)算等問(wèn)題，建設(shè)全省統(tǒng)一入口的處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)處方藥尤其是國(guó)談藥“雙通道”管理藥品處方流轉(zhuǎn)、費(fèi)用結(jié)算等全流程線上辦理、全流程跟蹤管理，參保患者在定點(diǎn)零售藥店與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥待遇相同，持續(xù)提升國(guó)家談判藥供應(yīng)可及性，讓參保群眾買得到、用得上、可報(bào)銷。

同時(shí)，為更好地幫助省內(nèi)異地就醫(yī)人員購(gòu)買和使用國(guó)談藥，開(kāi)通異地國(guó)談藥定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算服務(wù)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)人員在省內(nèi)備案地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)買使用國(guó)談藥“雙通道”管理藥品直接刷卡結(jié)算。

3、遴選定點(diǎn)零售藥店，建設(shè)“醫(yī)保便民藥店”

針對(duì)國(guó)家談判藥、集采藥等在基層落地難的問(wèn)題，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)遴選硬件條件較好、管理安全規(guī)范、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的基層定點(diǎn)零售藥店作為醫(yī)保便民藥店，通過(guò)允許醫(yī)保便民藥店參與國(guó)家和省藥品集采、簽訂專項(xiàng)醫(yī)保協(xié)議等方式，推動(dòng)醫(yī)保便民藥店向基層群眾提供國(guó)家和省集采藥品、國(guó)家談判藥品，實(shí)施“零差價(jià)”銷售，讓基層參保群眾在家門(mén)口就可用上質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的國(guó)家集采藥品。年內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保便民藥店首先在省、市“15分鐘服務(wù)圈示范點(diǎn)”全覆蓋。

關(guān)于減輕群眾負(fù)擔(dān)類醫(yī)保民生實(shí)事1件

擴(kuò)大集中帶量采購(gòu)藥品和醫(yī)用耗材數(shù)量和范圍，開(kāi)展4次省級(jí)藥品和耗材帶量采購(gòu)，降低群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

針對(duì)部分藥品耗材價(jià)格虛高，群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的問(wèn)題，聚焦臨床用量大、采購(gòu)金額高、競(jìng)爭(zhēng)性與替代性強(qiáng)、群眾密切關(guān)注的品種，年內(nèi)組織4輪省級(jí)藥品、醫(yī)用耗材聯(lián)盟集中帶量采購(gòu)，切實(shí)降低價(jià)格，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

關(guān)于公共服務(wù)類醫(yī)保民生實(shí)事5件

1、推進(jìn)醫(yī)保零星報(bào)銷“線下快速辦”“網(wǎng)上及時(shí)辦”

針對(duì)醫(yī)保零星報(bào)銷業(yè)務(wù)涉及主體多、流程復(fù)雜，辦理流程不夠統(tǒng)一、審核流程不夠規(guī)范、辦理渠道不夠便捷、辦理過(guò)程不夠公開(kāi)透明等問(wèn)題，推動(dòng)建設(shè)全省統(tǒng)一的零星報(bào)銷入口，在“江蘇醫(yī)保云”中單設(shè)“零星報(bào)銷”功能模塊，實(shí)現(xiàn)零星報(bào)銷“零跑腿”并能實(shí)時(shí)查詢辦理進(jìn)度，辦結(jié)后平臺(tái)即時(shí)發(fā)送手機(jī)短信，提示關(guān)注資金到賬情況等信息。

同時(shí)，進(jìn)一步統(tǒng)一規(guī)范全省醫(yī)保零星報(bào)銷辦理流程、審核權(quán)限，強(qiáng)化全流程信息化管理，提升服務(wù)效能，對(duì)單次門(mén)診小額費(fèi)用進(jìn)一步壓縮辦理時(shí)限，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)參保人員辦理零星報(bào)銷“即來(lái)即轉(zhuǎn)、快審快辦”。

2、建立未參保、斷保和停保人員分類及時(shí)提醒服務(wù)

針對(duì)群眾由于各種原因未參保、斷保和停保，從而影響醫(yī)保待遇享受的問(wèn)題，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)對(duì)參保群眾提供分類及時(shí)提醒服務(wù)、精準(zhǔn)推送全覆蓋，力爭(zhēng)參保不落一戶、不落一人。一是在居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期間，向全體戶籍居民發(fā)送參保一封信或短信，提醒在繳費(fèi)期內(nèi)及時(shí)參保;在集中繳費(fèi)期最后一個(gè)月，對(duì)尚未參保群眾實(shí)行精準(zhǔn)推送提醒。二是對(duì)靈活就業(yè)人員當(dāng)月斷保，按周至少發(fā)3條提示短信，并同步將相關(guān)數(shù)據(jù)推送至稅務(wù)部門(mén)。三是對(duì)用人單位出現(xiàn)斷繳情況時(shí)，以書(shū)面通知或醫(yī)保平臺(tái)信息提示告知用人單位，通過(guò)短信提示告知參保人員，同步推送相關(guān)信息至稅務(wù)部門(mén)。

3、便捷長(zhǎng)期居住(工作、生活)人員異地就醫(yī)

針對(duì)參保群眾異地就醫(yī)備案還不夠便捷等問(wèn)題，著力為參保群眾提供更加優(yōu)質(zhì)高效便捷的異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

一是異地長(zhǎng)期居住(工作、生活)人員(一般指半年以上)異地就醫(yī)實(shí)施承諾制備案，不需要提供居住證、單位派遣證等材料。

二是異地長(zhǎng)期居住人員因工作、生活需要可在多個(gè)生活地同時(shí)備案，在參保地和備案地就醫(yī)均可直接結(jié)算。

三是進(jìn)一步擴(kuò)展異地就醫(yī)定點(diǎn)零售藥店數(shù)量和覆蓋范圍，符合條件的定點(diǎn)零售藥店全部能夠提供職工醫(yī)保省內(nèi)異地購(gòu)藥直接結(jié)算服務(wù)。

四是在設(shè)區(qū)市范圍內(nèi)實(shí)施統(tǒng)一的分級(jí)診療政策，實(shí)現(xiàn)市區(qū)內(nèi)流動(dòng)就醫(yī)“無(wú)障礙”。

4、建成132個(gè)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”省級(jí)示范點(diǎn)

針對(duì)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”服務(wù)功能尚未充分發(fā)揮，示范點(diǎn)的數(shù)量和質(zhì)量與全省參保群眾在家門(mén)口享受高質(zhì)量醫(yī)保公共服務(wù)的需求還有差距的問(wèn)題，縱深推進(jìn)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”示范點(diǎn)建設(shè)，擴(kuò)大示范點(diǎn)建設(shè)范圍，提升服務(wù)內(nèi)涵，發(fā)揮示范引領(lǐng)作用，進(jìn)一步鞏固提升服務(wù)質(zhì)效。

一是貼近群眾。全面摸清區(qū)域內(nèi)人員參保情況，對(duì)困難群體、救助對(duì)象實(shí)施精準(zhǔn)幫扶，對(duì)未參保群眾實(shí)施精準(zhǔn)提醒。

二是提供清單式服務(wù)。參保群眾實(shí)現(xiàn)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案等至少13項(xiàng)高頻醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)“就近辦”“身邊辦”。

三是協(xié)同管理。協(xié)同開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳，配合做好區(qū)域內(nèi)兩定機(jī)構(gòu)管理服務(wù)，主動(dòng)為區(qū)域內(nèi)用人單位提供更有針對(duì)性的醫(yī)保服務(wù)。

5、全面推進(jìn)移動(dòng)支付服務(wù)

針對(duì)參保群眾看病就醫(yī)仍以傳統(tǒng)線下支付方式為主，花費(fèi)大量時(shí)間和精力用于繳費(fèi)候診的問(wèn)題，進(jìn)一步提升線上服務(wù)能力，在江蘇醫(yī)保云實(shí)現(xiàn)全省二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)。

加快推動(dòng)醫(yī)保骨干系統(tǒng)上線應(yīng)用，重點(diǎn)建成全省醫(yī)保移動(dòng)支付中心、醫(yī)保電子憑證中心和電子處方流轉(zhuǎn)中心，拓展核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)應(yīng)用場(chǎng)景，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)身份認(rèn)證、醫(yī)保支付、處方流轉(zhuǎn)線上辦理，開(kāi)通診間支付、床邊支付等“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)，解決參保群眾就醫(yī)過(guò)程中來(lái)回跑腿、排隊(duì)等待的煩惱。

記者了解到，下一步，全省各級(jí)醫(yī)保部門(mén)將研究制定具體落實(shí)工作方案，形成“時(shí)間表”“路線圖”，創(chuàng)新政策舉措、優(yōu)化工作流程、提升服務(wù)質(zhì)效，確保月月有進(jìn)展、件件有成效。各地醫(yī)保部門(mén)也將結(jié)合自身實(shí)際，全面梳理本地區(qū)群眾反映的突出問(wèn)題，有針對(duì)性地推進(jìn)實(shí)施醫(yī)保民生實(shí)事項(xiàng)目。

(南京晨報(bào)/愛(ài)南京記者 孫蘇靜)

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